External aggression to the limb as a predictive factor in the evolution of patients undergoing arterial revascularization

OBJETIVO: Diversos fatores preditivos de evolução de enxertos arteriais em pacientes com isquemia grave foram definidos em estudos clínicos como diabetes mellitus, insuficiência renal, fumo e vasão distal. O objetivo deste estudo foi verificar se pacientes com isquemia grave submetidos a revascularização nos quais as lesões apareceram espontaneamente apresentam evolução diferente daquela em que as lesões apareceram após uma agressão externa ao membro.MÉTODOS: De fevereiro de 2002 a janeiro de 2004, 100 pacientes submetidos a revascularizações infra-inguinais foram seguidos. Eles foram divididos em 2 grupos: 1) Grupo com lesão espontânea (52 pacientes), que compreendia pacientes apresentando lesões isquêmicas de origem espontânea e 2) Grupo de lesão por agressão externa (48 pacientes) que compreendia pacientes em que um mecanismo externo era identificado como causa do aparecimento da lesão isquêmica. As variáveis analisadas foram salvamento de membro e índices de perviedade dos enxertos. RESULTADOS: Pacientes com lesão espontânea apresentam índices de salvamento de membro e perviedade do enxerto significativamente menores que pacientes com lesões secundárias a agressão externa (42,3% x 87,5%, respectivamente para ambos itens de estudo;p<0,01). CONCLUSÕES: A ausência de agressão externa para o aparecimento de lesões tróficas em membros inferiores isquêmicos é fator prognóstico de pior evolução tanto para o funcionamento dos enxertos como para o salvamento do membro nos pacientes submetidos a revascularizações infra-inguinais. No entanto esse fator não é suficiente para definir uma conduta médica, visto que metade dos pacientes que apresentaram lesão espontânea também tiveram boa evolução. O fator prognóstico deve ser usado como todos os outros - para oferecer aos pacientes e aos médicos uma idéia melhor sobre a possível evolução do caso.

Maintenance treatment of diabetic patients, associating arterial obstructive tibio-peroneal disease

Introduçäo: Quando um portador de diabete melito apresenta lesäo trófica infectada do membro inferior, é indispensável a avaliaçäo das condiçöes circulatórias a fim de se orientar o procedimentol terapêutico. Em determinadas situaçöes, apesar da ausência de batimentos arteriais, näo há isquemia tecidual. Nestes casos, o tratamento conservador, com eventual ressecçäo de tecidos necróticos e infectados pode ser adotado. Material e Métodos: Foi estudada a evoluçäo de 70 pacientes diabéticos com lesäo trófica de extremidades submetidos ao tratamento conservador. A idade dos doentes variou de 28 a 88 anos, com média de 56,8. O sexo mais acometido foi o feminino, em 42 casos. O diabetes näo insulino-dependente (tipo II) foi observado em 64 pacientes (91,5 por cento), sendo os outros 6 do tipo I. A retinopatia diabética foi constatada em 14 (20 por cento) pacientes, neuropatia em 22 (31 por cento) e nefropatia em 8 doentes (11,4 por cento). Todos os pacientes apresentavam batimentos arteriais até a regiäo poplítea. Eles foram divididos em 2 grupos com relaçäo as artérias tronculares da perna: Grupo I, Artérias de pernas pérvias, constituído por 48 pacientes; Grupo II, Artérias de pernas ocluídas, constituído por 22 pacientes. Quando à localizaçäo anatômica das lesöes, os pacientes foram divididos em três grupos: Grupo A: formado por 32 pacientes (45,7 por cento) com acometimento exclusivo de um ou mais dedos sem atingir a regiäo metatarsiana; Grupo B, formado por 16 pacientes (22,9 por cento) com acometimento trófico atingindo a regiäo metatársica; Grupo C, formado por 22 pacientes (31,4 por cento) com lesäo acometendo a regiäo calcânea. As lesöes em ambos os grupos foram causadas por traumatismos mecânicos. O tempo da presença de lesäo em membro inferior variou de 7 a 48 dias, com média de 12 dias. Resultados e Conclusäo: Ao ser analisada a perviedade em artérias tronculares e evoluçäo dos paciente,s veririfca-se que houve resultado significativamente melhor naqueles com todos os pulsos presentes (81,3 por cento x 45,5 por cento) (p < 0,01). Ao estudarmos o lcoal da lesäo associando-o com o prognóstico dos casos, observamos que para feridas em extremidade digital, o resultado é significativamente melhor que nos locais mais proximais (87,5 por cento x 59,1 por cento) (p <0,01). Melhor ainda quando associamos a variável pulso presente (96,0 por cento x 75 por cento) (p <0,01) (tabela III). Quando os pulsos distais estäo ausentes, näo há diferenças significativas no resultado do tratamento, seja ele realizado em lesöes digitais ou em lesöes mais proximais (p > 0,05) (tabela IV)

Tratamento cirúrgico das microvarizes dos membros inferiores / Surgical treatment of the microvarices in the lower limbs

A certeza do diagnóstico clínico de melanoma foi de aproximadamente 64// num clássico trabalho de Kopf, em 1975; ou seja, um erro ocorreu em um terço dos casos de melanoma histologicamente confirmados. Portanto, a importância de uma biópsia seguida de exame histopatológico, antes do ato cirúrgico definitivo, parece ser prioritária, pois os mesmos säo, em sua grande maioria, mutilantes. Alguns autores justificam que uma biópsia incisional, isto é, uma biópsia feita com punch numa lesäo de melanoma poderia disseminar um contigente de células malignas no derme subjacente, e teoricamente, aumentar o risco de metástases, tanto local como a distância. Com o objetivo de orientar o leitor, nós revisamos a literatura concernente à questäo de o quanto uma biópsia incisional em melanoma poderia aumentar o risco de metástases e diminuir a taxa de sobrevida dos pacientes

Ischemic rest pain of the lower extremities. Treatment with peripheral nerve crush

The authors report the results obtained from peripheral nerve crushing in the treatment of ischemic rest pain and/or trophic lesions of toes and feet. They studied retrospectively 102 patients who were submitted to peripheral nerve crushing at the "Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo" during a sixteen-year period, from March 1971 to April 1987. These patients had no other choice, either clinical or surgical. The results were evaluated under three aspects: elimination of pain, evolution of trophic lesions and postoperative complications. The follow-up period varied from 1 month to 6 years (mean of 18 months). The results showed immediate elimination of pain in 94 of the patients. The remaining 6 were reoperated on within 24 to 48 hours, due to technical failure in identifying some of the nerves during the first operation. Regarding the trophic lesions, in 71 of the patients the results were good and the remaining underwent amputation at leg or thigh. The worst results were obtained in patients with necrotic lesions (p < 0.05). Three patients presented surgical wound dehiscence. The authors conclude that peripheral nerve crushing constitutes a valid alternative for a select group of patients with uncontrollable ischemic rest pain in the feet.

Leiomiossarcoma da artéria femoral / Leiomyosarcoma of the femoral artery

É apresentado um caso de leiomiossarcoma da artéria femoral em que os exames clínico, ultrassonográfico e arteriográfico sugeriam diagnóstico de aneurisma. No ato cirúrgico foi encontrado um tumor da camada média da parede arterial, que se estendia para as camadas externas e englobava tecidos vizinhos à artéria. Foi efetuada a ressecçäo em bloco da artéria femoral juntamente com tecidos adjacentes comprometidos e feita a reconstituiçäo arterial por meio de enxerto de veia safena autógena homolateral. O resultado do exame anàtomo-patológico demonstrou tratar-se de leiomiossarcoma e, por isso, o paciente foi reoperado 5 dias depois com a finalidade de ressecar todos os tecidos comprometidos, incluindo segmentos da artéria femoral profunda e da veia femoral e implantados cateteres para braquiterapia local. O doente foi mantido em observaçäo e 5 meses após constatou-se a existência de metástases pulmonares. O paciente faleceu 1 ano após a intervençäo cirúrgica sem recidiva de tumor no local operado.